<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Vrhovno sodišče
Delovno-socialni oddelek

VSRS Sodba VIII Ips 253/2017
ECLI:SI:VSRS:2018:VIII.IPS.253.2017

pomembnejša odločba

Evidenčna številka:VS00012801
Datum odločbe:30.05.2018
Opravilna številka II.stopnje:Sodba VDSS Psp 548/2016
Datum odločbe II.stopnje:16.06.2017
Senat:mag. Marijan Debelak (preds.), mag. Irena Žagar (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, Marjana Lubinič, Borut Vukovič
Področje:SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja

Jedro

Glede na ugotovitev, da se tako po klasični kot po minimalno invazivni metodi doseže enak končni rezultat oziroma enakovredne učinke zdravljenja, je zmotna presoja, da so bile v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Tožniku je bila namreč na voljo operacija po klasični metodi, ki je medicinsko priznana in (kot ugotovljeno) enakovredna minimalno invazivni metodi, ki se v relevantnem obdobju v Sloveniji ni izvajala.

Izrek

I. Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se pritožba tožeče stranke zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik krije sam svoje stroške pritožbe in stroške odgovora na revizijo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo odpravo odločb tožene stranke št. 1803-409/2015-LJ/4 z dne 4. 5. 2015 in št. 1803-64/2015-DI/5 z dne 29. 6. 2015, priznanje pravice do zdravljenja v tujini in povračilo 28.395,41 EUR. Presodilo je, da sta izpodbijana upravna akta o zavrnjeni pravici do zdravljenja v tujini pravilna in zakonita, ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnika ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbenemu zahtevku v celoti ugodilo. Ker je menilo, da je dejansko stanje pomanjkljivo razčiščeno, je postopalo po 347. členu Zakona o pravdnem postopku1 (v nadaljevanju ZPP) in izvedlo dokaz z zaslišanjem dr. A. A. ter prišlo do drugačnih zaključkov kot sodišče prve stopnje.

3. Tožena stranka je zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navaja, da je sodišče druge stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko je odločilo, da so bile možnosti zdravljenja prirojene srčne napake mladoletnega tožnika v Sloveniji izčrpane, ker ni imel na voljo minimalno invazivne metode. Vsi zaslišani zdravniki (dr. B. B., dr. C. C. in dr. A. A.) so izpovedali, da je kirurško zdravljenje srčne napake, kakršno je imel tožnik, možno po različnih metodah. Tudi sodišče druge stopnje naj bi ugotovilo, da sta minimalno invazivna metoda in klasična metoda z vidika končnega rezultata v smislu odprave prirojene srčne napake, popolnoma enakovredni. Sklicuje se na sklep Vrhovnega sodišča VIII Ips 259/2010 z dne 23. 1. 2012, iz katerega naj bi izhajalo, da morajo biti v Sloveniji izčrpane vse medicinsko priznane in v načelu enakovredne metode, da se lahko šteje, da so možnosti zdravljenja izčrpane. Pravno relevantno naj bi bilo zgolj vprašanje, ali so bile izkoriščene vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, ne pa katera metoda zdravljenja pusti manjše estetske posledice in podobno. Sklicuje se na sodbe Vrhovnega sodišča VIII Ips 173/2001 z dne 21. 5. 2002, VIII Ips 75/2007 z dne 17. 6. 2007 in VIII Ips 179/2013 z dne 9. 12. 2013, v katerih naj bi bilo zavzeto stališče, da pravica do zdravstvenih storitev v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja najkvalitetnejših sodobnih storitev, temveč le zdravstvene storitve v okviru standardov, določenih z zakonom.

4. Tožnik je vložil odgovor na revizijo in predlagal njeno zavrnitev.

5. Revizija je utemeljena.

6. Na podlagi 371. člena ZPP revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Pri tem je vezano na dejanske ugotovitve, ki so bile podlaga za izpodbijano sodbo, saj zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja revizije ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Tožnik (mladoletna oseba, roj. 2011) je zaradi prirojene srčne napake potreboval operacijo na srcu. Izvedena naj bi bila v UKC Ljubljana, saj je bil dne 12. 11. 2014 sprejet na Klinični oddelek za otroško srčno kirurgijo. Otrokova starša po seznanitvi, da bo operiran po klasični metodi, z načinom zdravljenja nista soglašala, saj je bila predhodno načrtovana odprava prirojene srčne napake po minimalno invazivni metodi. UKC Ljubljana v kritičnem času ni zagotavljal poprave srčne napake z minimalno invazivno metodo, zato sta tožnikova starša 17. 4. 2015 vložila zahtevo za odobritev zdravljenja na kliniki v Münchnu v Nemčiji ali v Izraelu. Tožena stranka je tožnikovo zahtevo zavrnila na podlagi negativnih mnenj konzilija zdravnikov Kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja UKC Ljubljana z dne 22. 4. 2015 ter konzilija Oddelka za kardiologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Mariboru z dne 17. 6. 2015. Tožnik je bil po minimalno invazivni metodi operiran v Izraelu, starša pa sta krila stroške te storitve.

8. Na podlagi 44a. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju2 (v nadaljevanju ZZVZZ) ima zavarovana oseba pravico do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov te storitve, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. To pomeni, da je zavarovanec upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Sodišče druge stopnje ima sicer prav, da mora zdravstvena obravnava otrok potekati brez nepotrebnih medicinskih posegov in dejanj, ki bi lahko povzročili telesno ali čustveno stisko otrok (8. člen Zakona o pacientovih pravicah3) in z upoštevanjem določb Konvencije o otrokovih pravicah.4 Razlaga teh določb v konkretnem primeru pa je omejena na okvir, kot je začrtan s 44a. členom ZZVZZ. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.5 Kot pravilno opozarja tožena stranka, pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov.6

9. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenih dokazov ugotovilo, da sta tako klasična kot minimalno invazivna metoda po svojih končnih učinkih enakovredni. Do enakega zaključka je prišlo tudi sodišče druge stopnje po dopolnjenem dokaznem postopku, saj je ugotovilo, da je minimalno invazivna metoda z vidika končnega rezultata v smislu odprave prirojene srčne napake, kakršna je obstajala pri mladoletnem tožniku, popolnoma enakovredna klasični metodi.

10. Glede na ugotovitev, da se tako po klasični kot po minimalno invazivni metodi doseže enak končni rezultat oziroma enakovredne učinke zdravljenja, je sodišče druge stopnje zmotno presodilo, da so bile v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Tožniku je bila namreč na voljo operacija po klasični metodi, ki je medicinsko priznana in (kot ugotovljeno) enakovredna minimalno invazivni metodi, ki se v relevantnem obdobju v Sloveniji ni izvajala. Sodišče druge stopnje tudi zmotno meni, da dejstvo, da je nacionalni program otroške srčne kirurgije minimalno invazivno metodo zagotavljal do konca leta 2013, leta 2014, ko naj bi bil operiran tožnik, pa ne več, predstavlja kršitev tožnikove ustavne pravice do enakosti pred zakonom. Tožnik je bil namreč obravnavan enako kot ostale osebe v enakem položaju. Primerjava z bolniki, operiranimi v letu 2013 ni ustrezna, saj so bile okoliščine v tem letu iz objektivnih razlogov drugačne.

11. Glede na navedeno je revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in odločilo kot je razvidno iz izreka te sodbe.

12. Odločitev o stroških temelji na 154. členu ZPP.

-------------------------------
1 Ur. l. RS, št. 26/1999 in nadaljnji.
2 Ur. l. RS, št. 9/1992 in nadaljnji.
3 Ur. l. RS, št. 15/2008.
4 Zakon o ratifikaciji Konvencije ZN o otrokovih pravicah, Ur. l. SFRJ - MP, št. 15/90.
5 Primerjaj Sklep VS RS VIII Ips 259/2010 z dne 23. 1. 2012.
6 Sodba VS RS VIII Ips 299/2009 z dne 5. 9. 2011.


Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 44a
Datum zadnje spremembe:
27.07.2018

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDIwMzQ0