<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Višje delovno in socialno sodišče
Oddelek za socialne spore

VDSS Sodba Psp 324/2017
ECLI:SI:VDSS:2018:PSP.324.2017

Evidenčna številka:VDS00012853
Datum odločbe:07.06.2018
Senat:Nada Perič Vlaj (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Elizabeta Šajn Dolenc
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:povračilo stroškov zdravljenja - porod na domu - zasebnik - babiška dejavnost - samoplačniška storitev - pravica do zdravstvenega varstva

Jedro

Tožnica je spornega dne rodila doma, s tem da je porod vodila dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da se zavrne tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 14. 9. 2016 in št. ... z dne 12. 12. 2016 ter da je tožena stranka dolžna tožnici na podlagi nove odločbe povrniti stroške storitev poroda na domu po računu št. ... v znesku 1.200,00 EUR, in sicer do višine stroškov, ki bi nastali ob porodu v porodnišnici.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 14. 9. 2016 in št. ... z dne 12. 12. 2016. Toženi stranki je naložilo, da je dolžna v 30 dneh od pravnomočnosti sodbe izdati nov upravni akt, s katerim bo ugodila zahtevi tožnice za povračilo stroškov storitve poroda na domu po računu št. ... v znesku 1.200,00 EUR, in sicer do višine stroškov, ki bi nastali ob porodu v porodnišnici.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče prve stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)1, ko je zaključilo, da Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)2 in drugi področni zakoni ne vsebujejo omejitve, na podlagi katere bi bil posameznik upravičen do plačila storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja le za storitve, opravljene pri izvajalcih v javni mreži ter da je potrebno v zvezi s 5. alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ upoštevati tudi določbo 3. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju: ZZDej)3. Skladno z 51. členom Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. Zakonodajalec je bil s to določbo pooblaščen, da uredi pravico do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanja ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. ZZVZZ je tako določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. V skladu s prvim odstavkom 78. člena ZZVZZ lahko vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe, uveljavlja pravice po tem zakonu. Glede na prvi odstavek 23. člena ZZVZZ se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim tudi plačilo zdravstvenih storitev. Navedeni zakon sicer ne vsebuje člena, ki bi izrecno določal, da se v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko zagotavljajo le storitve, opravljene pri izvajalcih v javni zdravstveni mreži (javni zdravstveni zavodi, zasebniki s koncesijo), ne pa tudi storitve, opravljene v zasebni dejavnosti. Potrebno pa je upoštevati, da je bil zakon sprejet že leta 1992, ko zasebna zdravstvena dejavnost še ni bila razvita. Ves čas pa je mišljeno, da lahko zavarovane osebe uveljavljajo zdravstvene storitve v breme obveznega zavarovanja le v primeru, ko storitve uveljavljajo pri izvajalcih v javni mreži. Vse to izhaja iz poglavja ZZVZZ, ki ureja odnose med ZZZS (toženo stranko) in zdravstvenimi zavodi ter zasebnimi zdravstvenimi delavci (63. do 66. člen ZZVZZ). Tožena stranka se pri tem sklicuje tudi na sodbo pritožbenega sodišča4. Iz navedene sodbe izhaja, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov za zdravstvene storitve, ki niso opravljene pri izvajalcu, s katerim ima zavod pogodbo. To izrecno določajo tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)5 v 257. členu oziroma sedanjem 254. členu, po katerem zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti. Tako ni mogoče slediti navedbi sodišča, da je bilo z 254. členom POZZ prekoračeno zakonsko pooblastilo s tem, ko je izrecno določeno financiranje zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja le za primere, ko zavarovana oseba uveljavlja zdravstvene storitve le pri izvajalcih, ki imajo sklenjeno pogodbo s toženo stranko ter da mora zavarovana oseba plačati zdravstvene storitve, ki jih opravi v samoplačniški ambulanti. Tožena stranka se nadalje sklicuje na določbe ZZDej, ki se nanašajo na financiranje izvajalcev, ki opravljajo zdravstveno dejavnost kot javno službo, med tem ko zakon določb o financiranju zasebne zdravstvene dejavnosti (to je zdravstvene dejavnosti, ki jo izvajajo izvajalci na podlagi dovoljenja in ne na podlagi koncesije) ne vsebuje. Tako je za javne zdravstvene zavode v 31. členu določeno, da se financirajo med drugim tudi po pogodbi z ZZZS, glede koncesionarjev pa je v 43. členu določeno, da se način financiranja opredeli v pogodbi o koncesiji. Iz navedenega izhaja, da se sredstva za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti zagotavljajo iz zasebnih sredstev. Do sredstev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pa so upravičeni le izvajalci, ki opravljajo zdravstveno dejavnost kot javno službo. Tožena stranka se s tem v zvezi sklicuje tudi na odločbo Ustavnega sodišča RS6. Zavarovana oseba ima v skladu z 80. členom ZZVZZ pri uveljavljanju pravic iz tega zakona, pravico do proste izbire zdravnika ali zdravstvenega zavoda. Glede na 9. člen Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju: ZpacP)7 ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Pravica do izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev ni absolutna in ni neomejena. Gre za procesno pravico, ki pomeni prvi korak k postopku uveljavljanja materialnih pravic. Zavarovanec ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja, kot si ga želi, kot to tudi izhaja iz sodne prakse8. Omejitev je mnogo manj, ko zavarovanec uveljavlja pravico do proste izbire zdravnika oziroma izvajalca. Tako lahko izbere tudi specialista na sekundarni ali terciarni ravni, v javni ali zasebni zdravstveni organizaciji, če ga je pripravljen plačati. To lahko stori tudi mimo izbranega osebnega zdravnika, ki sicer v obveznem zdravstvenem zavarovanju deluje kot vratar v svet zdravstvenih storitev, vendar v primeru, ko se pacient odloči uveljavljati zdravstvene storitve v sistemu zasebnega zdravstva, ni upravičen do povračila nastalih stroškov v breme tožene stranke kot nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja. V sporni zadevi se je tako tožnica sama odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Posledica te odločitve pa je, da mora sama kriti stroške storitve, opravljene pri zdravniku ali zdravstvenem delavcu, ki nima sklenjene pogodbe s toženo stranko. Sodišče tudi odločbo Ustavnega sodišča z dne 24. 6. 1998 napačno tolmači. Ustavno sodišče je presojalo tedanji 257. člen (sedaj 254. člen) POZZ, pri čemer je razsodilo, da citirana določba izraža ločitev javne in zasebne zdravstvene dejavnosti in zato ni mogoče, da se zasebna zdravstvena dejavnost financira iz javnih sredstev in omenjene določbe glede samoplačništva ni razveljavilo. Razveljavljeno je bilo le besedilo "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti". Navedeno pomeni, da si lahko zavarovana oseba kot izbranega zdravnika izbere tudi zdravnika, ki ni pogodbeni partner zavoda in ima t.i. samoplačniško ambulanto, vendar s tem ne more pričakovati, da bo pri njem lahko uveljavljal pravice v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj bi bilo to v nasprotju z veljavnimi predpisi. Z omenjeno ustavno odločbo je bilo odločeno, da zavarovanec zaradi izbire zdravnika, ki ga ne veže z zavodom posebna pogodba, za katerega storitev je plačal polno ceno, kljub plačanim prispevkom obveznega zavarovanja, ne more biti "kaznovan" še s tem, da bi moral v celoti plačati še storitve vseh drugih zdravstvenih delavcev, ki jih v svoji situaciji potrebuje (npr. storitve pri specialistu, h kateremu ga je napotil izbrani osebni zdravnik - zasebnik), pri čemer so mišljene storitve, ki jih na podlagi napotitve osebnega zdravnika uveljavlja v javni mreži. Omejitev pravice zavarovane osebe do financiranja stroškov zdravstvenih storitev zgolj pri izvajalcih, ki so vključeni v javno zdravstveno mrežo, izhaja iz zakonske ureditve, torej iz temeljnih norm in razlage ZZVZZ v povezavi z drugo zakonodajo. POZZ le podrobneje in bolj jasno opredeljuje zakonsko določeno materijo. Strokovno vprašanje predstavlja tudi vprašanje izvedbe samega poroda, ki se v skladu z določbo 38. člena POZZ izvaja v okviru bolnišničnega zdravljenja. V tem primeru pa ni mogoče govoriti, da 38. člen POZZ zožuje zakonsko pooblastilo, še posebej, ker pri sprejemanju POZZ sodeluje stroka. Tako je mnenje glede izvedbe poroda v okviru bolnišničnega zdravljenja dal RSK za ginekologije in porodništvo. To pomeni, da so navedbe sodišča tudi v tej smeri nepravilne in neutemeljene. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti kot neutemeljen zavrne.

3. Pritožba je utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena ZPP pazi po uradni dolžnosti. Tako tudi ni kršilo 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki jo v pritožbi omenja tožena stranka. Izpodbijana sodba vsebuje razloge, bistvene za odločitev o zadevi in se jo tako tudi da preizkusiti. Je pa sodišče prve stopnje ob pravilno ugotovljenem dejanskem stanju, zmotno uporabilo materialno pravo.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 12. 12. 2016, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vloženo zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 14. 9. 2016. Z omenjeno odločbo je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov plačila storitve poroda na domu, opravljenega 1. 6. 2016 po računu št. ... v znesku 1.200,00 EUR.

6. Iz dejstev, ki jih je ugotovilo sodišče prve stopnje in pa iz dokumentacije v spisu (dopis št. ... z dne 11. 7. 2016) izhaja, da je tožničin lečeči zdravnik izdal napotnico za "porod" s stopnjo nujnosti 3. Tožnica je 1. 6. 2016 rodila doma, s tem da je porod vodila A.A., dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Po ugotovitvah sodišča prve stopnje, ki očitno med strankama niso sporne, ima omenjena babica veljavno licenco in dovoljenje Ministrstva za zdravje za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve v znesku 1.200,00 EUR, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske (račun - ..., ki ga je izdala A.A., dipl. babica dne 3. 6. 2016), ki se nahaja v dokumentaciji upravnega spisa.

7. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost.

8. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah9. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Gre torej za zdravstveno storitev v samoplačniški ambulanti, enako pa velja tudi za predmetno zadevo, ko je bil porod voden s strani diplomirane babice, ki opravlja zasebno babiško dejavnost. Pritožbeno sodišče je v zadevi Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017 posebej poudarilo, da ima skladno z določbo prvega odstavka 51. člena Ustave RS vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, vendar pod pogoji, ki jih določa zakon. S takšno določbo je zakonodajalcu prepuščeno, da uredi pravice do zdravstvenega varstva in določi način njenega izvrševanje ter vzpostavi tudi določene ustavno dopustne omejitve. Na podlagi citirane ustavne določbe je ZZVZZ določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Med drugim je omenjeni zakon v 65. členu tudi določil, da nosilec za izvajanje storitev sklene pogodbo s posameznimi izvajalci. Skladno s 15. točko 2. člena POZZ je izvajalec javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Nosilec na podlagi sklenjene pogodbe izvajalca storitev neposredno tudi plača. Glede na prvi odstavek 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je po tem zakonu priznana lastnost zavarovane osebe, pravico uveljavljati pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu. Upoštevaje prvi odstavek 23. člena ZZVZZ se zavarovanim osebam obvezno zavarovanje zagotavlja v obsegu, ki ga določa ta zakon, med drugim tudi plačilo zdravstvenih storitev. Glede na 9. člen ZPacP ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico, da prosto izbere zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Upoštevaje navedene predpise je potrebno ugotoviti, da imamo v Sloveniji uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in da je sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva.

9. Navedeno sodbo je presojalo tudi Vrhovno sodišče RS, ki skladno s 109. členom Zakona o sodiščih (v nadaljevanju: ZS)10 skrbi za enotno sodno prakso. S sodbo11 je revizijo, vloženo zoper sodbo Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017 zavrnilo. Tudi Vrhovno sodišče RS se sklicuje na določbi 50. in 51. člena ter 15. in 2. člena Ustave RS. V sodbi poudarja, da je zakonodajalec dolžnost ureditve pravice do zdravstvenega varstva realiziral med drugim tudi z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki je financirana iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej javnih sredstev. V mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Na tej podlagi so zavarovanim osebam zagotovljene zdravstvene storitve, za njihovo izvajanje in vzdržnost sistema pa je odgovorna država. Če se storitev ne uveljavlja v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, zavarovanec ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, opravljene pri zasebniku, ki nima koncesije.

10. Upoštevaje že zavzeta stališča pritožbeno sodišče ugotavlja, da ne gre za pravno praznino, kot to zmotno ugotavlja sodišče prve stopnje. Pri presoji sporne zadeve je potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva, kot je urejen v že citiranih predpisih. Oseba, ki uveljavlja pravice pri zasebniku ne pa pri izvajalcih, ki so vključeni v javno mrežo (javni zavodi oziroma koncesionarji), v takem primeru sama nosi stroške opravljenih zdravstvenih storitev. S tem v zvezi za presojo zadeve ni odločilna uporaba 254. člena POZZ, kot je to obrazložilo tudi Vrhovno sodišče v že citirani sodbi. Za odločitev o zadevi niso odločilni tudi ostali členi POZZ, ki jih v obrazložitvi sodbe navaja sodišče prve stopnje. Glede povrnitve stroškov opravljene zdravstvene storitve je namreč potrebno uporabiti ureditev, kot izhaja tako iz določb ZZVZZ, kot tudi iz določb ZZDej in pa ZPacP. Določbe POZZ pa je mogoče uporabiti le na način, da z njihovo uporabo pravica, kot je določena z zakonom ni nedopustno omejena, kot je to poudarilo tudi Ustavno sodišče RS v že citirani odločbi z dne 24. 6. 1998.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče ugodilo pritožbi tožene stranke ter na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je v celoti zavrnilo tožbeni zahtevek.

-------------------------------
1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.
2 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.
3 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.
4 Psp 214/2000 z dne 14. 2. 2003.
5 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.
6 Opr. št. U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998.
7 Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami.
8 Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017.
9 Psp 311/2001 z dne 16. 5. 2013, Psp 621/2009 z dne 10. 2. 2010 in Psp 153/2017 z dne 25. 5. 2017.
10 Ur. l. RS, št. 19/1994 s spremembami.
11 Glej VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018.


Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe
Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 51.
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 23, 23/1, 65, 78, 78/1.
Zakon o pacientovih pravicah (2008) - ZPacP - člen 9.

Podzakonski akti / Vsi drugi akti
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 2, 254.
Datum zadnje spremembe:
19.07.2018

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDIwMDM3