<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Vrhovno sodišče
Delovno-socialni oddelek

Sodba VIII Ips 21/2011
ECLI:SI:VSRS:2012:VIII.IPS.21.2011

Evidenčna številka:VS3005400
Datum odločbe:22.05.2012
Opravilna številka II.stopnje:VDSS Psp 280/2010
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - samoplačniška storitev

Jedro

Iz dokaznega postopka izhaja, da je predvidena operacija laserski poseg za izboljšanje dioptrije, ki ne predstavlja odprave funkcionalne prizadetosti in se obenem opravlja na zahtevo bolnika. Kar pomeni, da ni krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in jo mora zavarovanec plačati sam.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je deloma ugodilo tožbenemu zahtevku, odpravilo odločbi toženca z dne 7. 11. 2007 in 11. 9. 2007, tožencu naložilo v plačilo 5.020 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 12. 2007 dalje ter tožničine stroške postopka v višini 770,57 EUR. V presežku je tožničin zahtevek glede povrnitve stroškov zdravljenja v tujini zavrnilo. Ugotovilo je, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti za zdravljenje in da pri operaciji tožnice v tujini 14. 12. 2007 ni šlo za bolnišnično zdravljenje, saj je bila odpuščena še istega dne po opravljeni operaciji. Zato je bilo treba ugoditi zahtevku za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v skladu z Uredbo 1408/71. Zahtevek glede ostalih stroškov, ki so nastali ob zdravljenju (hotelska nastanitev), pa je neutemeljen.

2. Sodišče druge stopnje je po opravljeni obravnavi ugodilo pritožbi tožene stranke in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek v celoti zavrnilo. Obrazložilo je, da bi bilo stališče sodišča prve stopnje pravilno, če bi šlo za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po določbah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju – v nadaljevanju ZZVZZ (Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja – v nadaljevanju Pravila (Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji). Vendar je šlo v obravnavani zadevi za odločitev same pacientke za operacijo, ki ni bila medicinsko indicirana. Kot je pojasnil zaslišani izvedenec, je bilo z operacijo doseženo le to, da tožnica ne potrebuje več korekcije z očali ali lečami. Laserska korekcija dioptrije pa ni zajeta med pravicami obveznega zavarovanja.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnica vložila revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvenih kršitev določb pravdnega postopka. Navaja, da drugje kot v centru V. v Münchnu ni bilo mogoče opraviti primerljive operacije. Po mnenju dr. K., lečečega okulista, je bila edina možnost izboljšave vida predlagana in kasneje opravljena operacija. Zaradi operacije se je zmanjšalo nihanje oči (nystagmus), izboljšala se je vidna ostrina monokularno in binokularno. Ni materialnopravne podlage, povzete po izvedencu, da je vsaka laserska operacije oči samoplačniška. Težave z vidom so bolezenskega izvora (refrakcija, albinizem, nystagmus), izvedenec pa je neargumentirano zavrnil podatke o spremembi in izboljšanju njenega vida. Pritožbeno sodišče je brez vsebinske obrazložitve zavrnilo dokazni predlog za zaslišanje dr. K. in pogled v njene oči na obravnavi. Ključno pa je ravno razhajanje med mnenjem dr. K. in izvedenca, ali je šlo za samoplačniško operacijo (estetsko) ali za odpravo funkcionalne prizadetosti. Materialna resnica ni bila ugotovljena, čeprav je imelo za to sodišče podlago v preiskovalnem načelu.

4. Revizija je bila v skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) vročena toženi stranki, ki predlaga njeno zavrnitev.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji (prvi odstavek 367. člena ZPP). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

7. V obravnavani zadevi je ključno pravno vprašanje, ali je šlo pri revidentkinem zdravstvenem posegu v tujini za storitev, ki je krita v okvirih obveznega zdravstvenega zavarovanja po določbah ZZVZZ in Pravil. V skladu s prvim odstavkom 135. Pravil ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Navedeno določbo je treba razlagati v mejah priznanih pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ in 22. člen Pravil), saj bi v nasprotnem primeru prišlo do neenakopravnega obravnavanja med osebami, ki bi se za storitev odločile v tujini, in tistimi, ki bi se zdravile doma in jim stroški zdravljenja ne bi bili kriti iz obveznega zavarovanja.

8. Zakon predvideva 95-odstotno kritje stroškov zdravljenja v tujini s strani tožene stranke (2. točka prvega odstavka 23. člena ZZVZZ), če je seveda zdravstvena storitev zajeta med pravicami obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so nadalje urejene v Pravilih (26. člen ZZVZZ in 22. člen Pravil). V 24. členu Pravil je določeno, da so zdravstvene storitve predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih tožene stranke. V 25. členu Pravil pa je izrecno v 1. točki določeno, da med pravice obveznega zavarovanja ne sodijo, storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. V 7. točki istega člena Pravila še izključujejo obstoj pravice iz obveznega zavarovanja za storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne.

9. V dokaznem postopku je bilo ugotovljeno, da je revidentka 9. 8. 2007 vložila prošnjo za odobritev zdravljenja v tujini, ki ji je bilo dokončno zavrnjeno (odločbi tožene stranke z dne 7. 11. 2007 in 11. 9. 2007). V upravnem postopku je konzilij O. k. podal mnenje, po katerem bi se morale opraviti še dodatne preiskave, izboljšanje vida z operacijo pa ni realno. Po njegovem mnenju je refraktivna operacija z excimer laserjem samoplačniška operacija po Pravilih. Revidentka se je kljub temu dala operirati 14. 12. 2007 v Münchnu s strani dr. K., ki ji je kot njen lečeči zdravnik predlagal to operacijo. Tožbeni zahtevek je zaradi izvedene operacije revidentka preoblikovala na povrnitev stroškov zdravljenja. Na podlagi izvedenskega mnenja je bilo ugotovljeno, da se je revidentki izboljšala dioptrija, zato ne rabi korekcije, ni pa se izboljšala ostrina vida. Operacija ni spremenila nystagamusa, niti se ni spremenila kontrastna senzitivnost.

10. Poglavitna ugotovitev na podlagi izvedenskega mnenja je, da do izboljšanja revidentkinega vida ni prišlo (predvsem ostrine vida), izboljšala se je le dioptrija (že konzilij Očesne klinike je podal mnenje, po katerem ni realno izboljšanje vida z operacijo, kot ga je predvideval dr. K.). Iz dokaznega postopka torej izhaja, da je predvidena operacija laserski poseg za izboljšanje dioptrije, ki ne predstavlja odprave funkcionalne prizadetosti in se obenem opravlja na zahtevo bolnika. Kar pomeni, da ni krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in jo mora zavarovanec plačati sam. Na podlagi 7. točke 25. člena Pravil namreč med pravice iz obveznega zavarovanja ne sodijo storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega ali napotnega zdravnika glede na njeno zdravstveno stanje niso potrebne. Tožena stranka je v upravnem postopku (223.–226. člen Pravil) ugotovila, da z zdravljenjem v tujini ni bilo pričakovati izboljšanja revidentkinega vida, zato medicinski poseg ni bil potreben. Do enakega zaključka je prišlo sodišče na podlagi pridobljenega izvedenskega mnenja glede upravičenosti do povrnitve stroškov že opravljene zdravstvene storitve. Zato je bil tudi po presoji revizijskega sodišča revidentkin zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja pravilno zavrnjen.

11. Sodišče je dejansko stanje glede medicinske indiciranosti opravljene operacije raziskalo s pomočjo izvedenca, ki je na zaslišanju izrecno ovrgel ugotovitve dr. K. o izboljšavi revidentkinega vida. Izrecno je zavrnil izboljšanje vida tudi glede nystagmusa. Glede na to, da je bil izvedenec seznanjen z mnenjem dr. K., ki je bil edini prepričan o izboljšavi revidentkinega vida, in ob dejstvu, da je ta revidentki sam predlagal poseg in ga nato v tujini tudi osebno opravil, revidentka ni izkazala razumnega razloga, zakaj bi bilo njegovo zaslišanje potrebno. Zato tega dokaza sodišče druge stopnje ni bilo dolžno izvesti. Namen postavitve izvedenca je bil med drugim, da strokovno razjasni razhajanja med mnenji konzilija Očesne klinike in dr. K., pri čemer je izvedenec nedvoumno v pisnem mnenju in tudi na zaslišanju zavrnil možnost izboljšanja revidentkinega vida. Prav tako ni moč pričakovati, da bo sodišče z osebnim pregledom ugotavljalo zdravstveno stanje revidentke, saj je za to usposobljen le izvedenec, ki izboljšave nystagmusa ni opazil. Sodišče druge stopnje je zadostno povzelo ključne ugotovitve zaslišanega izvedenca, zato ni prišlo do kršitve 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Neobrazložitev zavrnitve dokaznih predlogov pa ne predstavlja kršitve niti po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP niti po prvem odstavku 339. člena ZPP, še posebno ne v luči pritožbene obravnave, za katero je predviden ožji procesni preizkus glede na prvostopenjsko obravnavanje (drugi odstavek 347. člen ZPP).

12. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno.


Zveza:

ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 24, 25.
Datum zadnje spremembe:
04.07.2016

Opombe:

P2RvYy0yMDEyMDMyMTEzMDQ1NDgy