<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Višje delovno in socialno sodišče
Oddelek za socialne spore

VDSS Sodba Psp 178/2018
ECLI:SI:VDSS:2018:PSP.178.2018

Evidenčna številka:VDS00013698
Datum odločbe:24.05.2018
Senat:Nada Perič Vlaj (preds.), Elizabeta Šajn Dolenc (poroč.), Edo Škrabec
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:zdraviliško zdravljenje

Jedro

Sodni izvedenec je menil, da je ob uporabi naravnih zdravilnih sredstev, kot je termalna voda, pri tožniku vsaj za krajši čas pričakovati blažilni učinek na spastično krčevito boleče mišice, predvsem leve spodnje okončine in s tem tudi ublažitev bolečinskih motenj. Ni pa našel nobenega od stanj, ki so opisani v prvem odstavku 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), niti po njegovem pri tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču ne bi povrnilo funkcionalnih sposobnosti. Ker tožnik nobenega od pogojev, določenih v prvem odstavku 45. člena Pravil, ne izpolnjuje, prav tako pa ne izpolnjuje pogoja, določenega v 44. členu Pravil, kot dodatnega kumulativno določenega pogoja, tožnik ne izpolnjuje pogoja za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 18. 11. 2016 in št. ... z dne 19. 12. 2016 in da je upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču A. na stacionaren način v trajanju 14 dni. Obenem je sklenilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov, ker meni, da je dejansko stanje napačno ugotovljeno, napačno uporabljeno materialno pravo, prišlo pa je tudi do bistvenih kršitev določb postopka. Ponovno poudarja, da je na podlagi s sodbo Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani opr. št. XI Ps 2719/2010 z dne 10. 5. 2013 priznane pravice do zdraviliškega zdravljenja, bil nazadnje na zdravljenju v naravnem zdravilišču poleti leta 2013. Glede na ugotovitev sodišča prve stopnje, da pri njem ne gre za izključitveni razlog po 49. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju Pravila), bi mu moralo priznati pravico do zdraviliškega zdravljenja, saj je od zadnjega zdraviliškega zdravljenja leta 2013 minilo že več kot dve leti. Nadalje navaja, da uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma zdravstvenih težav, za katere mu je bilo predhodno že odobreno zdraviliško zdravljenje. Zato je k tožbi predložil tudi izvid specialista ortopeda B.B. z dne 10. 6. 2010, ki je njegovo zdravstveno stanje diagnosticiral. Tudi iz izvida dr. C.C. izhaja, da je njegovo zdravstveno stanje posledica poškodbe iz leta 1976, ko je bil hudo telesno poškodovan in ko je zaradi nenadnega vboda v vrat z zadnje strani nastopila takojšnja ohromelost, kasneje pa je prišlo tudi do restitucije tako, da sedaj hodi ob pomoči bergel. Tožnik ima spastično hemiparezo na levi strani, leve spodnje kot tudi leve zgornje okončine. Prav tako ima močne krče. Opravil je EMG zgornjih okončin, ki je pokazal upočasnjeno prevajanje po senzorični niti medialnega živca. Moč v levi nogi je izrazito oslabljena, ima tudi hipestezije in hipalgezijo po notranji strani obeh rok. Tožnik je opravil tudi MR vratne hrbtenice, ki kaže na zmerne degenerativne spremembe cervikalne hrbtenice, spondilozo in spondiloartrozo, osteohondrozo z degenerativnimi manjšimi diskalnimi bočenji ter stanje po stari travmi. Po predlogu specialista ortopeda je bil obravnavan tudi na inštitutu D. od 13. 6. 2016 do 17. 6. 2016. Po mnenju dr. C.C. bi se tožniku z dobro rehabilitacijo zmanjšala spastičnost ter bolečine, zaradi česar je predlagal zdravljenje v naravnem zdravilišču A.. Poudarja, da so bolečine v levi nogi stalno prisotne tudi po operaciji levega kolka leta 2012, gibljivost levega kolka ter leve noge pa se ni bistveno izboljšala. Meni, da je zaradi svojega bolezenskega stanja upravičen do zdraviliškega zdravljenja.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je sodbo temeljito in ustrezno obrazložilo z dejanskimi in pravnimi razlogi. Pritožbeno sodišče dodatno poudarja naslednje.

5. Predmet sodne presoje je dokončna odločba toženca št. ... z dne 19. 12. 2016, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 18. 11. 2016. S slednjo je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Sporno v tej zadevi je torej, ali je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.

6. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja določena z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) v točki 4 oziroma 5 23. člena. Skladno s 26. členom ZZVZZ so za to pravico natančnejši pogoji, standardi, normativi in postopek določeni v Pravilih v določbah od 43 do 49 člena. Pravico do zdraviliškega zdravljenja je zavarovani osebi mogoče priznati le, če so zato izpolnjeni pogoji določeni v določbah 43., 44. in 45. člena Pravil.

7. Temeljna določba v zvezi z ugotavljanjem o upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja je določba 43. člena Pravil, v kateri je določeno, da je zdraviliško zdravljenje zagotavljanje storitev zahtevnejše medicinske rehabilitacije, s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih ali kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na stacionarni način, če se začne neposredno po končanem bolnišničnem zdravljenju ali najpozneje pet dni od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja oziroma zdravljenje na stacionaren način, ko ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, pa mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja bivati v zdravilišču.

8. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če je podano eno od zdravstvenih stanj določenih v 45. členu Pravil in če je glede na določbo 44. člena Pravil pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Glede na takšno pravno podlago, so za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, poleg tožnikovega zdravstvenega stanja, odločilnega pomena pogoji določeni v ZZVZZ in Pravilih.

9. Med bolezni iz prvega odstavka 45. člena Pravil sodijo v 1. točki navedene vnetne, revmatične in sistemsko vezivno tkivne bolezni, v skupino pod točko 2 degenerativni revmatizem, v točki 3 so določena stanja o poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu ter v 4. točki nevrološke in živčno - mišične bolezni.

10. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku zaključilo, da pri tožniku ni mogoče ugotoviti nobenega od stanj določenih od 1. do 4. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, niti od 5. do 10. točke. Za takšen zaključek in za zavrnitev tožnikovega tožbenega zahtevka je sodišče prve stopnje imelo dovolj strokovno prepričljive podlage v izvedenskem mnenju. Izvedenec pri tožniku namreč ni našel nobenega od stanj, ki so navedena v prvem odstavku 45. člena Pravil kot razlog za zdraviliško zdravljenje, hkrati pa je ugotovil, da pri tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču tudi ne bi povrnilo funkcionalnih sposobnosti.

11. Pri tožniku ni izkazane nobene od sistemskih in vezivnih tkivnih bolezni. Degenerativno spremembo levega kolka pa so odpravili z vgradnjo umetnega kolčnega sklepa. Določena omejena gibljivost levega kolka je kljub vgrajenemu umetnemu sklepu dolgotrajna posledica oslabelega kolčnega mišičja zaradi poškodbe hrbtenjače leta 1976. Pri tožniku medicinska dokumentacija govori sicer za o starosti primernih degenerativnih spremembah vratne in ledveno križnične hrbtenice, niti klinično in niti ne RTG pa ni opisane difuzne spondiloze s težjo funkcionalno prizadetostjo z nevrološkimi izpadi. Po ugotovitvah izvedenca je 5. 1. 1991 zabeležka osebne zdravnice o prometni nesreči, ki pa ne daje podlage za politravmo s težjo funkcionalno prizadetostjo motorike. Prav tako za tožnika ni poročil o morebitnih težkih opeklinah in posledicah. Tožnik je sicer 27. 7. 1990 utrpel zlom zunanjega dela gležnja, ta poškodba pa je bila zdravljena uspešno konzervativno in še ni bilo potrebe za korektivno osteotomijo velikih kosti. Tožnik tudi ne spada v skupino bolnikov, kjer bi bil potreben operativni poseg na hrbtenici. Leta 1980 je bil operiran na vratni hrbtenici s sprostitvijo hrbteničnega kanala od S6 do TH1. Tožnik je bil po poškodbi hrom na vse štiri okončine in se je stanje sčasoma popravilo do sposobnosti gibanja in hoje tudi na razdalje. Ostala je diskretna tetrapareza okončin, predvsem po levi strani se klinično in subjektivno manifestira s parezo leve spodnje okončine. Mučijo ga boleči krči in pa pekoče bolečine po levi strani telesa in po levi nogi. Vendar pa se to stanje ne spreminja že mnoga leta in gre za stanje po vbodni poškodbi hrbtenjače v višini C7 v januarju 1987. Nevrolog je ocenil, da je stanje dokončno tako, da popravljivosti gibalnih sposobnosti ni več mogoče pričakovati.

12. Izvedenec je ob osebnem pregledu pri tožniku ugotavljal predvsem oteženo hojo zaradi spastičnega preostalega mišičja leve spodnje okončine, zaradi deformacije levega stopala, omejene gibljivosti levega kolka tako zaradi spastičnosti kot tudi s slabostjo končnega mišičja.

13. Na podlagi takšnega stanja je sodni izvedenec menil, da je ob uporabi naravnih zdravilnih sredstev, kot je termalna voda, pri tožniku vsaj za krajši čas pričakovati blažilni učinek na spastično krčevito boleče mišice, predvsem leve spodnje okončine in s tem tudi ublažitev bolečinskih motenj. Ni pa našel nobenega od stanj, ki so opisani v prvem odstavku 45. člena Pravil, niti po njegovem pri tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču ne bi povrnilo funkcionalnih sposobnosti. Ker tožnik nobenega od pogojev določenih v prvem odstavku 45. člena Pravil ne izpolnjuje, prav tako pa ne izpolnjuje pogoja določenega v 44. členu Pravil, kot dodatnega kumulativno določenega pogoja, tudi po prepričanju pritožbenega sodišča tožnik ne izpolnjuje pogoja za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je ugotovilo, da pri tožniku ne gre za izključitveni razlog iz 49. člena Pravil, vendar pritožba zmotno meni, da bi že na podlagi takšnih ugotovitev tožnik bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja, torej neodvisno od tega, ali izpolnjuje katere od stanj navedenih v 45. členu in pogoja iz 44. člena Pravil. Izvedenec je sicer ocenil, da je ob uporabi naravnih zdravilnih sredstev, kot je termalna voda, vsaj za krajši čas pričakovati pri tožniku blažilni učinek na spastično krčevito boleče mišice, predvsem leve spodnje okončine in ublažitev bolečinskih motenj, vendar na podlagi takšne ugotovitve in kljub izostanku izključitvenega razloga iz 49. člena Pravil ob hkrati ugotovljenem nespremenjenem zdravstvenem stanju, tožniku ni mogoče priznati pravice do zdraviliškega zdravljenja ob neizpolnjenih pogojih iz 45. člena in 44. člena Pravil.

14. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožnikovo pritožbo v skladu z določbo 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.


Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 26.

Podzakonski akti / Vsi drugi akti
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 43, 44, 45, 45/1, 49.

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.
Datum zadnje spremembe:
09.08.2018

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDIwNjky