<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Vrhovno sodišče
Delovno-socialni oddelek

Sodba VIII Ips 256/2011
ECLI:SI:VSRS:2012:VIII.IPS.256.2011

Evidenčna številka:VS3005344
Datum odločbe:05.06.2012
Opravilna številka II.stopnje:VDSS Psp 216/2011
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - uveljavljanje ravic iz zdravstvenega zavarovanja za nazaj

Jedro

V skladu s pooblastilom iz petega odstavka 81. člena ZZVZZ določba 232. člena Pravil ne presega dopuščenega okvira urejanja pravic in obveznosti, temveč predstavlja le podrobnejši način izvrševanja posamezne pravice oziroma način njenega udejanjanja v smislu zakonskih norm – torej z upoštevanjem načela zakonitosti.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo zahtevek tožeče stranke za odpravo odločbe tožene stranke z dne 26. 11. 2010 in priznanje začasne nezmožnost za delo stranski intervenientki tudi od 4. 5. 2009 do 6. 8. 2009, tožena stranka pa je dolžna v osmih dneh s posebno odločbo odločiti o vseh pravicah stranske intervenientke iz zdravstvenega zavarovanja in tožeči stranki povrniti stroške postopka.

2. Med drugim je ugotovilo, da je osebna zdravnica stranski intervenientki odobrila bolniški stalež od 3. 3. 2009 do 1. 4. 2009, z odločbo imenovanega zdravnika z dne 2. 4. 2009 pa je bila stranski intervenientki podaljšana začasna nezmožnost za delo še od 2. 4. do 10. 4. 2009, od 11. 4. 2009 pa je bila zmožna za delo. Zoper to odločbo se tožeča stranka in stranska intervenientka nista pritožili. Osebna zdravnica stranske intervenientke je nato šele 2. 11. 2010 predlagala odobritev bolniškega staleža za stransko intervenientko od 4. 5. 2009 do njenega poroda, in sicer na podlagi šele takrat predloženega izvida ginekologa z dne 4. 5. 2009, iz katerega izhaja, da je za stransko intervenientko potreben bolniški stalež. Imenovani zdravnik in zdravstvena komisija sta predlog osebne zdravnice zavrnila, sodišče pa je takšno odločitev potrdilo oziroma zavrnilo tožničino tožbo, pri čemer se je oprlo predvsem na določbi 232. in 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila, Ur. l. RS, št. 30/2003 – prečiščeno besedilo in nadalj.), saj ni ugotovilo razlogov, da stranska intervenientka osebne zdravnice ne bi mogla prej obvestiti o izvidu specialista oziroma ji sporočiti razlogov za zadržanost. Sodišče je zavrnilo tudi navedbe tožeče stranke o neustavnosti oziroma nezakonitosti Pravil.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožeče stranke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Med drugim se je sklicevalo na pristojnost za odločanje o zadržanosti z dela do in nad trideset dni po tretjem odstavku 80. člena in drugem odstavku 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.) ter določbo petega odstavka 81. člena tega zakona, po katerem Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije uredi postopke uveljavljanja pravic, tudi odločanja o začasni zadržanosti z dela s splošnim aktom. Tudi sodišče druge stopnje je presodilo, da v utemeljitvi predloga za priznanje nezmožnosti za nazaj osebna zdravnica stranske intervenientke ni navedla nobenega razloga iz 232. člena Pravil, tožeča stranka in stranska intervenientka pa teh razlogov nista niti zatrjevali niti dokazovali. Zato ni bilo mogoče sklepati o obstoju objektivnih zadržkov in opravičljivih razlogov, da stranska intervenientka z izvidom ginekologinje ni že prej seznanila osebne zdravnice.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožeča stranka vložila revizijo. Navaja, da iz listinske dokumentacije v spisu ne izhaja, da naj bi se stranska intervenientka zglasila pri osebni zdravnici šele 28. 10. 2010 in šele takrat prinesla dokazilo o začasni zadržanosti z dela z dne 4. 5. 2009. Stranska intervenientka se je pri osebni zdravnici zglasila najprej 15. 4. 2009 in ji predložila izvid ginekologa z dne 8. 4. 2009. Vsebino tega izvida je osebna zdravnica prepisala, kar pomeni, da je že takrat smatrala, da intervenientka ni sposobna za delo do termina poroda. Nadalje se je pri osebni zdravnici zglasila 24. 4. 2009, s prevedenim izvodom ginekologa z dne 8. 4. 2009, ter dne 1. 7. 2009. Gre za nasprotja med ugotovitvijo sodišča in omenjenim odločilnim dejstvom, kar predstavlja bistveno kršitev iz 15. točke prvega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.). Tudi pritožbeno sodišče na te pritožbene navedbe ni odgovorilo. Ne strinja se z zaključkom in s stališčem sodišča druge stopnje, da naj bi Pravila le podrobno urejala postopek, saj v obravnavanem primeru določajo pravico do predlaganega bolniškega staleža drugače kot ZZVZZ; priznanje bolniškega staleža v tem zakonu ni urejeno, ureditev v Pravilih pa je torej tudi v nasprotju z 51. členom Ustave Republike Slovenije (v nadaljevanju URS, Ur. l. RS, št. 33/91-I in nadalj.), po katerem le zakon lahko določi obseg in vsebino pravic ter način in roke za njihovo uveljavljanje. Omejitev 232. člena Pravil glede ocenjevanja zavarovančeve začasne nezadržanosti za nazaj, in sicer za tri dni, od dneva, ko se zavarovanec zglasi pri zdravniku, velja le za osebnega zdravnika, ne pa za imenovanega zdravnika oziroma komisijo. Tožena stranka je o predlogu osebne zdravnice odločala po vsebini. Pri tem iz odločbe ni razvidno, da bi odločitev omejila na obdobje, v katerem osebni zdravnik še lahko predlaga bolniški stalež za nazaj. Sodišče ne more v škodo tožeče stranke zavrniti zahtevka iz razloga, ki ga organ pri svoji odločitvi sploh ni upošteval.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP, v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih – v nadaljevanju ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni.

7. Očitek bistvene kršitve določb pravnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen - že zato, ker se odločilna dejstva v tem sporu ne nanašajo na to, kdaj je stranska intervenientka osebni zdravnici predložila izvid njenega ginekologa z dne 8. 4. 2009. Tožeča stranka svojega zahtevka za priznanje začasne zadržanosti z dela za intervenientko tudi ne utemeljuje s tem izvidom, začasne zadržanosti z dela pa sploh ne zahteva od 11. 4. 2010 dalje, saj zahteva priznanje začasne nezmožnosti od 4. 5. 2009 dalje, na podlagi izvida ginekologa s 4. 5. 2009. To nadalje pomeni, da so revizijske navedbe tožeče stranke v nasprotju z njenimi lastnimi trditvami in predlaganimi dokazi (1).

8. Tudi revizijsko sodišče ne ugotavlja neustavnosti oziroma nezakonitosti določbe 232. člena Pravil, po kateri zadržanost zavarovanca z dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, itd., pri tem pa osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. V primeru, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od tri dni.

9. Ustavna pravica do zdravstvenega varstva iz 51. člena URS ima več aspektov; ena od najpomembnejših je zahteva po zagotovitvi dostopnosti zdravstvenih služb in ustrezno kvalitetnih zdravstvenih storitev - vendar takrat, ko jih posameznik dejansko potrebuje. Tudi začasna zadržanost z dela oziroma nadomestilo plače med takšno začasno zadržanostjo, ter plačilo zdravstvenih storitev, kot pravice iz obveznega zavarovanja, se povezujejo s potrebo po zdravstveni oskrbi in storitvah ter zadržanostjo zaradi bolezni, nesreč in drugih primerov (2). ZZVZZ v skladu z 51. členom URS določa postopek uveljavljanja pravic, oziroma predpostavlja, da jih upravičenec uveljavlja ob dokazani dejanski potrebi po zdravstveni oskrbi in zaradi zdravstveno indiciranih razlogov tudi potrebi po zadržanosti z dela. Začasna zadržanost oziroma nezmožnost za delo se skratka ugotavlja ob nastopu razlogov, na to pa se vežejo še druge pravice zavarovancev (pravica do nadomestila plače, kot pravica iz delovnega razmerja), ki zadevajo tudi tretje osebe – delodajalce. Za ugotavljanje zadržanosti do trideset dni je pristojen osebni zdravnik, v nadaljevanju pa imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija. Postopek je hiter (80., 81. in 82. člen ZZVZZ).

10. Očitno je tudi, da potrebo po zdravstvenem varstvu oziroma pravicah uveljavlja upravičena oseba – samo od nje (razen izjemoma) je odvisno, ali bo ob nastopu potrebe po varstvu to tudi dejansko uveljavljala v postopku, ki je predviden v ZZVZZ. Tudi z upoštevanjem strokovnih izhodišč in pravil pri delu zdravnikov je logična predpostavka, da upravičenec ustrezno varstvo in pravice zahteva takoj, ko je to mogoče oziroma predpostavka, da že po prenehanju okoliščin, na katere se nekdo sklicuje v zvezi s potrebo po priznanju začasne zadržanosti z dela in pravic iz zdravstvenega varstva, te okoliščine niso bile takšne, da bi to opravičevale. Tudi na podlagi splošnih ustavnih izhodišč je (razen izjemoma) neustrezno za nazaj priznavati nekatere pravice in s tem posegati v že obstoječa razmerja in priznane pravice.

11. V skladu s temi izhodišči je tudi določba 232. člena Pravil o nastopu zadržanosti, ki izhaja iz ugotovitev osebnega zdravnika, na podlagi pregleda zavarovanca; le v izjemnih primerih pa ocenitev njegove zadržanosti za nazaj, in sicer največ za tri dni, več pa s strani imenovanega zdravnika ali komisije. V skladu s pooblastilom iz petega odstavka 81. člena ZZVZZ določba 232. člena Pravil ne presega dopuščenega okvira urejanja pravic in obveznosti, temveč predstavlja le podrobnejši način izvrševanja posamezne pravice oziroma način njenega udejanjanja v smislu zakonskih norm – torej z upoštevanjem načela zakonitosti.

12. V nasprotju z revizijskimi navedbami določba 232. člena Pravil tudi ne onemogoča povsem priznanja začasne zadržanosti za nazaj, vendar le v utemeljenih primerih, ki jih pa tožeča stranka ni zatrjevala.

13. Tožena stranka je o predlogu tožničine osebne zdravnice res odločala po vsebini, vendar za presojo to ni odločilno, sicer pa iz dokončne odločbe tožene stranke izhaja tudi sklicevanje na 232., 233. in smiselno tudi 244. člen Pravil.

14. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

---.---

Op. št. (1): Tudi če sprejmemo revizijske navedbe, da se je stranska intervenientka pri osebni zdravnici zglasila 15. 4. 2009 in jih že takrat predložila izvid ginekologa z dne 8. 4. 2009, to ne pomeni, da je zdravnica že takrat smatrala, da stranska intervenientka ni bila sposobna za delo, temveč ravno obratno. Če bi namreč na podlagi izvida z dne 8. 4. 2009 osebna zdravnica menila, da ta predstavlja podlago za nadaljnjo začasno zadržanost stranske intervenientke, bi morala ustrezno ukrepati, vendar očitno ni.

Op. št. (2): Presaditev živega tkiva in organov, dajanja krvi, nege družinskega člana, izolacije in spremstva, ki pa jih mora odrediti zdravnik – glej 29. člen ZZVZZ.


Zveza:

URS člen 51. ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
Datum zadnje spremembe:
05.07.2016

Opombe:

P2RvYy0yMDEyMDMyMTEzMDQ1NDY0