<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Vrhovno sodišče
Delovno-socialni oddelek

Sodba VIII Ips 225/2013
ECLI:SI:VSRS:2014:VIII.IPS.225.2013

Evidenčna številka:VS3006064
Datum odločbe:10.02.2014
Opravilna številka II.stopnje:VDSS Psp 91/2013
Senat:dr. Aleksej Cvetko (preds.), mag. Marijan Debelak (poroč.), Miran Blaha, Marjana Lubinič, mag. Ivan Robnik
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - zasebno potovanje - pridobitev drugega mnenja v tujini - nujne zdravstvene storitve

Jedro

Potovanje tožnika v Avstrijo le z namenom pridobitve drugega zdravniškega mnenja - diagnoze je šteti kot zasebno potovanje v tujino. Ker je bila šele ob postavitvi postavitvi diagnoze v tuji bolnišnici jasno ugotovljena tudi potreba po takojšnjem nujnem zdravljenju, to za povrnitev stroškov ni zahtevalo predhodne napotitve oziroma predhodne izvedbe postopka v skladu s 135. členom Pravil.

ZPacP ali drugi predpisi tožnika ne omejujejo pri iskanju drugega mnenja - diagnoze v tujini na lastne stroške.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi tožene stranke z dne 10. 12. 2008 in 19. 1. 2009, odločilo, da je tožnik upravičen do povračila stroškov nujnega zdravljenja v Deželni bolnišnici v Celovcu za čas od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008, naložilo toženi stranki, da v roku 30 dni odloči o višini stroškov nujnega zdravljenja, zavrnilo pa je zahtevek tožnika za povračilo stroškov zdravljenja v isti bolnišnici za čas od 1. 11. 2008 do 19. 1. 2009 in zahtevek za povrnitev potnih stroškov za čas od 28. 9. 2008 do 19. 1. 2009. Nadalje je s sklepom odločilo, da zavrže tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov nadaljnjega zdravljenja v Deželni bolnišnici v Celovcu in povračilo potnih stroškov za čas od 27. 1. 2009 do 4. 1. 2011 ter odločilo, da je tožena stranka dolžna v roku 8 dni povrniti tožniku stroške postopka v višini 199,06 EUR.

2. Sodišče je na podlagi izvedenih dokazov presodilo, da niso bili izpolnjeni pogoji za napotitev tožnika na zdravljenje v tujino, saj možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, zaradi česar tožbeni zahtevek za povračilo stroškov zdravljenja na tej podlagi ni utemeljen. V nadaljevanju pa je sodišče obrazložilo, da je tožnik po dalj časa trajajočem zdravljenju v Pediatrični kliniki UKC Ljubljana, različnih diagnozah in nato diagnozi levkemija želel pridobiti še drugo mnenje - diagnozo in se zato s starši odpeljal v Deželno bolnišnico v Celovcu. To dejstvo mu ne more biti v škodo pri uveljavljanju pravice do povračila stroškov, posebej ker je bilo ob prihodu v Deželno bolnišnico v Celovec in postavljeni diagnozi ugotovljeno, da je njegovo zdravstveno stanje takšno, da zahteva nujno zdravljenje, in sicer do zaključka prve faze zdravljenja. Po tej fazi bi tožnik zdravljenje lahko nadaljeval v Ljubljani. Sodišče je torej ugotovilo, da je bilo zdravljenje v Deželni bolnišnici v Celovcu (v času od 28. 9. 2008 do 31. 10. 2008) nujno, v takšnem primeru pa ima zavarovana oseba na podlagi 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003-PČB in nadalj.) pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Zato je odpravilo odločbi tožene stranke in odločilo, da je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja v navedenem obdobju, naložilo toženi stranki, da odloči o višini stroškov tega zdravljenja, in sicer na podlagi določbe 22. in 36. člena Uredbe Sveta (EGS), št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti (v nadaljevanju Uredba št. 1408/71). Upravičenost do povračila stroškov zdravljenja v tujini je torej sodišče priznalo le za prvo obdobje zdravljenja, kot obdobje nujnega zdravljenja, sicer pa je ugotovilo, da bi tožnik kasneje lahko nadaljeval zdravljenje v Sloveniji. Zato je povračilo stroškov v času od 1. 11. 2008 do 19. 1. 2009 zavrnilo. Zavrnilo je tudi zahtevek za povračilo potnih stroškov, ker tožnik na zdravljenje v tujino ni bil napoten, pri nujnem zdravljenju pa do teh stroškov ni upravičen. Za odločanje o stroških, ki so nastali po izdaji dokončne odločbe tožene stranke pred sodiščem niso bile izpolnjene procesne predpostavke, zaradi česar je tožbo v delu, ki se nanaša na povračilo stroškov zdravljenja v Deželni bolnišnici v Celovcu in povračilo potnih stroškov za kasnejši čas (od 27. 1. 2009 do 4. 1. 2011), zavrglo.

3. Sodišče druge stopnje je pritožbi obeh strank zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Tako kot sodišče prve stopnje je ugotovilo, da ni podlage za povračilo stroškov zdravljenja v tujini po 135. členu POZZ oziroma prvem odstavku 22. člena, točki c) Uredbe št. 1408/71, saj je bilo tožniku zdravljenje zagotovljeno tudi v Republiki Sloveniji na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana, kjer v Sloveniji edino poteka zdravljenje otrok z levkemijo. Zdravljenje poteka po mednarodnem protokolu, ki se ne razlikuje od protokola, ki se uporablja v Avstriji. Obrazložilo je, da za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti z zdravljenjem, tudi ni odločilno vprašanje, kako je potekalo zdravljenje tožnika v slovenski ustanovi pred postavitvijo končne diagnoze, saj se navedeno nanaša na vprašanje strokovnosti ravnanja zdravnikov, ne pa izčrpanja možnosti zdravljenja, itd. V nadaljevanju pa se oprlo tudi na prvi in drugi odstavek 129. člena POZZ in navedlo, da pri tožniku nedvomno ni šlo za službeno potovanje, temveč za pridobitev drugega mnenja glede diagnoze v Deželni bolnišnici v Celovcu Ni odločilno, ali so bili za pridobitev drugega mnenja izpolnjeni pogoji po določbah Zakona o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP). Tožnik ne uveljavlja stroškov, ki jih je imel s pridobitvijo drugega mnenja oziroma poti v tujino za pridobitev tega mnenja. Bil je na zasebnem potovanju v tujini, saj je potovanje v bolnišnico za pridobitev diagnoze oziroma mnenja šteti za zasebno potovanje. V nadaljevanju se je sodišče oprlo na izpoved priče prof. dr. W. K. o ugotovitvah pregleda tožnika v Deželni bolnišnici v Celovcu - o zdravstvenem stanju, ki je zahtevalo nujno zdravljenje (napredovanje bolezni z velikim procentom levkemičnih celic in veliko nevarnostjo krvavitve notranjih organov), s takojšnjo infuzijo ter transfuzijo trombocitov, intravenozno kortizonsko terapijo, itd. Sodišče druge stopnje se je strinjalo tudi z ugotovitvami sodišča prve stopnje o tem, koliko časa je nujno zdravljenje trajalo.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo, v kateri se sklicuje na bistvene kršitve določb postopka in zmotno uporabo materialnega prava. Sodišči druge in prve stopnje naj bi upoštevali zgolj določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravil, prezrli pa naj bi pomembno vsebino evropske zakonodaje, čeprav jo je tožena stranka izpostavila. Pritožbeno sodišče se po stališču tožene stranke ni opredelilo do vprašanja načrtovanega zdravljenja ter vsebine Uredbe 1408/71 in Uredbe (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta, s čimer je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP). Treba je ločiti postopek napotitve na zdravljenje v tujino po 135. členu POZZ oziroma postopek, ko je zavarovana oseba upravičena do nujnega zdravljenja v tujini in kar ureja 129. člen POZZ. Potovanja tožnika ni mogoče razumeti kot zasebnega potovanja po tej določbi POZZ, saj je zakoniti zastopnik tožnika jasno izpovedal, da je šel v Avstrijo zaradi pridobitve drugega mnenja v zvezi z diagnosticiranjem bolezni, da se je pred odhodom že dogovarjal preko Fundacije za pomoč bolnim otrokom, to pa napotuje na zaključek, da je potovanje v tujino skrbno načrtoval in je tja odšel zaradi zdravljenja. To pomeni, da v tujino ni odšel na zasebno potovanje, temveč zaradi zdravljenja, sodišče druge stopnje pa je z drugačnimi zaključki zagrešilo bistveno kršitev določb postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. V nadaljevanju omenja prvi odstavek 22. člena, točko a) Uredbe št. 1408/71, po kateri je oseba upravičena do ugodnosti, kadar zdravstveno stanje zahteva nujne storitve na začasnem bivanju na ozemlju druge države, kar pomeni, da mora potreba po nujnih zdravstvenih storitvah nastati med predhodnim začasnim bivanjem. V tem primeru je nastala že v domovini, takoj po postavitvi diagnoze limfloblastne levkemije. Tožnik je torej odšel v tujino zaradi načrtovanega zdravljenja; ni šlo za nastanek t.i. slučajnega nenačrtovanega zdravljenja med začasnim potovanjem - bivanjem v tujini. Zato je treba upoštevati tudi upravičenost do povračila stroškov po Uredbi 883/2004, ki v 20. členu (poglavju „potovanje za pridobitev storitev“) določa, da mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, pred tem za odobritev zaprositi pristojnega nosilca ter da se odobritve ne sme zavrniti, če v državi članici, v kateri oseba stalno prebiva, ob upoštevanju njenega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi zdravljenja v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Takšni razlagi v prid govori tudi določba 132. člena Pravil. Nato se tožena stranka ponovno sklicuje na določbo prvega odstavka 22. člena, točke c) Uredbe št. 1408/71 ter Uredbo Sveta (ES) št. 118/97, ter ponovno poudarja, da zaključki sodišča v tem delu nasprotujejo izpovedi zaslišanega zakonitega zastopnika, kar predstavlja tudi bistveni kršitvi iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Tolmačenju tožene stranke v prid govori tudi dejstvo, da je zakoniti zastopnik tožnika pojasnil, da je v Avstriji koristil storitve z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, vendar je avstrijski nosilec nanj naslovil zahtevo po povračilu stroškov glede na to, da se kartica nanaša le na nujno zdravljenje, tožnik pa je v Avstrijo odšel na načrtovano zdravljenje. Pritožbeno sodišče naj bi tudi napačno presodilo, da ZPacP ni pomemben v zvezi s pridobitvijo drugega mnenja, saj se glede na določbo 40. člena tega zakona pravica do drugega mnenja priznava le v okviru mreže izvajalcev zdravstvene službe pri zdravljenju na sekundarni in terciarni ravni, po posebej predvidenem postopku. Deželna bolnišnica v Celovcu ne spada v mrežo izvajalcev zdravstvene službe in pridobitev mnenja v tej instituciji ni bila pravno formalno pravilna, starši tožnika pa tudi niso podali pisnega zahtevka za pridobitev tega mnenja, torej niso izpolnili procesnih pogojev. Zakoniti zastopnik tožnika je izpovedal, da so šli v tujino po drugo mnenje prvenstveno zaradi postavitve prave diagnoze, torej so bili zaradi kršitve določb postopka za pridobitev drugega mnenja dolžni tudi trpeti stroške, ki so glede tega nastali. Drugo mnenje bi nedvomno lahko pridobili tudi doma, ne glede na to, da se zdravljenje levkemije izvaja le na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana, saj to ne velja tudi za diagnosticiranje te bolezni.

5. V odgovoru na revizijo tožnik zavrača revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije. Med drugim navaja, da je v Celovec odšel po drugo mnenje o pravi diagnozi njegove bolezni, saj so ga v UKC Ljubljana neuspešno zdravili več kot tri mesece. Tožena stranka prezre ugotovitev, da je bilo za preživetje tožnika nujno zdravljenje in da je bilo to ugotovljeno šele po pregledu. Tožnikovi starši se pred tem niso zavedali dejstva, da je njihov sin tako hudo življenjsko ogrožen, kot je očitno bil že najmanj mesec dni in pol pred njegovim potovanjem po drugo mnenje v tujino. Avstrijska bolnišnica je zavrnila plačilo z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja zaradi neporavnanih računov s strani tožene stranke.

6. Revizija ni utemeljena.

7. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP v povezavi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni (prvi odstavek 371. člena ZPP).

8. Tožena stranka gradi revizijo na tem, da naj bi tožnik oziroma njegovi starši skrbno načrtovali pot v tujino in odšli tja zaradi zdravljenja, ne pa na zasebno potovanje - z namenom pridobitve diagnoze oziroma drugega mnenja. S tem v zvezi očita sodišču druge (in prve) stopnje kršitvi iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, pa tudi zmotno uporabo materialnega prava.

9. Revizijsko sodišče ne ugotavlja, da bi bilo o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o vsebini listin, zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov, in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi. Iz listin v spisu, predvsem pa zaslišanja tožnikovega očeta T. K. (ki je bil zaslišan tudi v zadev Ps 1779/2009), ne izhaja, da naj bi bilo tožnikovo potovanje v tujino opravljeno zaradi zdravljenja ali z namenom zdravljenja, saj zakoniti zastopnik kaj takšnega ni izpovedal. Zato tudi sodiščema druge in prve stopnje ni mogoče očitati nasprotja med navedbami o izvedbi tega dokaza in zapisnikom o njegovi izpovedbi.

10. Tožena stranka v reviziji v tem smislu tudi ne navede konkretno, v katerem delu izpovedi naj bi prihajalo do nasprotja med navedbami sodišč in zapisnikom. Tudi zato je revizijske navedbe, s katerimi tožena stranka dokazuje, da je šlo za načrtovano potovanje na zdravljenje v tujino, mogoče dejansko razumeti kot nesprejemanje dejanskih zaključkov sodišč v zvezi z razlogom odhoda tožnika in njegovih staršev v Celovec. To ni dovoljen revizijski razlog, saj revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP).

11. Neutemeljen je tudi nadaljnji revizijski očitek bistvene kršitve določb postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijana sodba nima pomanjkljivosti in jo je mogoče preizkusiti, v skladu z določbo prvega odstavka 360. člena ZPP pa vsebuje tudi vse razloge o odločilnih dejstvih, ki so jasni in niso v nasprotju.

12. Kot navedeno se tudi v zvezi z materialnopravno presojo tožena stranka opira na drugačna dejanska izhodišča, saj izhaja iz tega, da naj bi tožnik s starši skrbno načrtoval potovanje v tujino in tja odšel (izključno) zaradi zdravljenja, kar pa ne ustreza dejanski podlagi odločitve, ki je v tem, da je tožnik po dolgotrajnem zdravljenju in različnih diagnozah s starši odšel v Deželno bolnišnico v Celovec zgolj zaradi pridobitve drugega mnenja - diagnoze in ne z namenom zdravljenja. Ob prihodu v Deželno bolnišnico v Celovec je bila diagnoza takoj postavljena. Ob tem je bilo tudi ugotovljeno, da gre za levkemijo, ki je že zelo napredovala, zdravstveno stanje tožnika pa je bilo takšno, da je zahtevalo takojšnje nujno zdravljenje.

13. Ob teh ugotovitvah in ugotovitvah o tem, da v Sloveniji sicer niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, sta sodišči prve in druge stopnje pravilno zavrnili zahtevek za povračilo stroškov storitev zdravljenja v Avstriji na podlagi 135. člena POZZ ter v nadaljevanju tudi pravilno presodili, da ta določba ne predstavlja edine možne podlage za povračilo stroškov zdravljenja, saj ima po prvem odstavku 129. člena POZZ zavarovana oseba pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči s pravico do povračila stroškov tudi v primeru zasebnega ali službenega potovanja v tujini.

14. Revizijsko sodišče se ob gornjih dejanskih ugotovitvah tudi strinja s tem, da je treba potovanje tožnika v Avstrijo le z namenom pridobitve drugega zdravniškega mnenja - diagnoze šteti kot zasebno potovanje v tujino. Ker je bila šele ob postavitvi postavitvi diagnoze v tuji bolnišnici jasno ugotovljena tudi potreba po takojšnjem nujnem zdravljenju, to za povrnitev stroškov ni zahtevalo predhodne napotitve oziroma predhodne izvedbe postopka v skladu s 135. členom Pravil. Diagnoza še ne predstavlja zdravljenja, tožnik pa tudi ne uveljavlja povračila stroškov v zvezi z diagnozo. Kot že navedeno iz dokaznih zaključkov tudi ne izhaja, da je tožnik odšel v tujino z namenom zdravljenja. V zvezi s tem je zato tudi neutemeljeno sklicevanje tožene stranke na 20. člen Uredbe št. 883/2004 oziroma prvi odstavek 22. člena, točka c) Uredbe št. 1408/71.

15. Neutemeljene so tudi revizijske navedbe s sklicevanjem na ZPacP, saj zahteva za pridobitev drugega mnenja očitno ni bila zahteva v skladu s 40. členom ZPacP. Tožnik ni uveljavljal zahteve za pridobitev drugega mnenja na tej pravni podlagi in tudi sicer ni uveljavljal povračila stroškov za pridobitev drugega mnenja. ZPacP ali drugi predpisi tožnika ne omejujejo pri iskanju drugega mnenja - diagnoze v tujini na lastne stroške. Zato je lahko na lastno željo in na lastne stroške poiskal drugo zdravstveno mnenje glede diagnoze svoje bolezni (1).

16. Za upravičenost do povračila stroškov in kasnejšega zdravljenja v Avstriji, ki se je izkazalo za nujno takoj ob postavitvi diagnoze, tudi ni bistveno, ali bi tožnik morda lahko iskal še drugo mnenje - diagnozo v kateri od drugih bolnišnic v Sloveniji, ki sicer lahko diagnosticirajo kasneje ugotovljeno bolezen, je pa ne zdravijo.

17. Glede na navedeno je v skladu s 378. členom ZPP revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

---.---

Op. št. (1): Tožena stranka v reviziji sama navaja, da je zakoniti zastopnik tožnika izpovedal, da so šli v tujino po mnenje prvenstveno zaradi postavitve prave diagnoze.


Zveza:

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 135. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta okoordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti člen 22. ZPacP člen 40.
Datum zadnje spremembe:
05.07.2016

Opombe:

P2RvYy0yMDEyMDMyMTEzMDYzOTg5