<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Vrhovno sodišče
Delovno-socialni oddelek

Sodba VIII Ips 341/2009
ECLI:SI:VSRS:2011:VIII.IPS.341.2009

Evidenčna številka:VS3004883
Datum odločbe:21.06.2011
Opravilna številka II.stopnje:VDSS Psp 661/2008
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:pogoji za zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini

Jedro

Dejstvo, da posega, ki ga je tožnik opravil v Avstriji, vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji niso bili pripravljeni nuditi, niti ni bila predvidena druga oblika zdravljenja poškodbe (razen rehabilitacije in morda vstavitve umetnega sklepa čez npr. 10 let), pomeni, da je bil nedvomno izkazan pogoj iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja o izčrpanosti možnosti zdravljenja v domovini. Tudi ob dejanskih ugotovitvah, da je tožnik iskal zdravniško pomoč pri več strokovnjakih, ki so mu takšen poseg odsvetovali (dr. P.) oziroma menili, da je zdravljenje poškodbe zaključeno (dr. S.), konzilij ortopedov KC Ljubljana pa se zaradi velike verjetnosti slabega rezultata ni odločil za poseg, je pravilna presoja sodišča druge stopnje, da so bile v vsebinskem smislu izčrpane možnosti zdravljenja tožnikove poškodbe v Sloveniji. Le teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere pa tožnik ni imel dostopa, ne zadoščajo.

Izrek

Revizija se zavrne. Tožeča stranka krije sama svoje stroške revizijskega postopka.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je v ponovljenem postopku zavrnilo tožnikov zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. 1700-5716/9-02 z dne 16. 9. 2002 in št. 2501-3/0-2-02 z dne 1. 2. 2002, s katerima je bil zavrnjen tožnikov zahtevek za priznanje pravice do zdravljenja v tujini v zvezi s poškodbo noge z dne 14. 3. 2000 ter zavrnilo zahtevo za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 12.161,51 EUR in povračilo stroškov postopka.

V ponovljenem dokaznem postopku je sodišče za presojo, ali sta bila izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja za zdravljenje tožnika v tujini iz prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003-prečiščeno besedilo in nadalj.), dodatno zaslišalo sodnega izvedenca ortopeda dr. T. in za izvedensko mnenje zaprosilo še Medicinsko fakulteto Univerze v Mariboru ter ocenilo, da pogoji za povračilo stroškov niso podani.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožnika ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je sporni odločbi tožene stranke odpravilo in tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini. Toženi stranki je naložilo, da o višini povračila stroškov zdravljenja v tujini odloči s posebno odločbo. Sklenilo je, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti stroške postopka.

Sodišče druge stopnje je v skladu z določbo 30. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/2004) opravilo glavno obravnavo in ponovno izvedlo dokaze iz prvostopenjskega postopka ter dopolnilo dokazni postopek z neposrednim zaslišanjem izvedenca dr. Č., ki je sodeloval pri izdelavi izvedenskega mnenja Medicinske fakultete. Pri presoji odločilnih dejstev je večji pomen dalo mnenju tega izvedenca, saj je mnenje izdelal na podlagi izvidov, s katerimi dr. T. ni v celoti razpolagal. Izvedenec dr. Č. je ocenil, da je bilo z zdravljenjem v Avstriji doseženo izboljšanje poravnave sklepnih površin in s tem boljše stanje poškodovanega kolena.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je vložila revizijo tožena stranka iz „vseh revizijskih razlogov“. Svojo odločitev o izčrpanosti možnosti za zdravljenje v domovini je sodišče druge stopnje utemeljilo z dejstvom, da je tožnik iskal pomoč pri različnih specialistih, ki so mu zaradi velike verjetnosti slabega rezultata odsvetovali poseg osteotomija poškodovanega kolena, poseg opravljen v tujini pa je bil uspešen. Takšno pravno naziranje ne temelji na podanih izvedenskih mnenjih in veljavnih predpisih. V 225. členu POZZ je navedeno, da je pred odločitvijo o utemeljenosti zdravljenja v tujini treba pridobiti mnenje ustrezne klinike o tem, ali so v konkretnem primeru izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Gre za strokovno oceno, ki jo podajo strokovnjaki iz ustreznega področja, zato sodišče ne more prevzeti te naloge. Tožena stranka nadalje navaja, da ni bil izpolnjen niti drugi pogoj za napotitev na zdravljenje v tujino, in sicer da bi bilo z zdravljenjem v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje, saj je izvedenec ocenil, da je uspeh tovrstnih posegov tvegan. Prav tako je tudi specialist v tujini navedel, da gre za „poskus korekcije“, kar nakazuje, da je bil rezultat operacije negotov. Sodišče je svojo odločitev o utemeljenosti zdravljenja v tujini oprlo predvsem na rezultate operacije. Uspeh opravljenega posega pa ne sme biti odločilen, saj je izpolnjevanje pogojev za napotitev na zdravljenje v tujino treba ugotoviti ob napotitvi, ne pa po opravljenem zdravljenju. Tožnik se je za operacijo v tujini odločil sam, še preden je tožena stranka odločila o njegovi zahtevi. Nespoštovanje postopka, ki je določen v POZZ in ravnanje mimo standardov pomeni, da tožnik sam nosi materialne posledice svojega ravnanja.

4. Na podlagi 375. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nadalj.) je bila revizija vročena tožniku, ki je nanjo odgovoril in predlagal njeno zavrnitev.

5. Revizija ni utemeljena.

6. Revizija je izredno pravno sredstvo zoper pravnomočno sodbo, izdano na drugi stopnji, oziroma zoper sklep sodišča druge stopnje, s katerim je bil postopek pravnomočno končan (prvi odstavek 367. člena ZPP in prvi odstavek 384. člena ZPP v povezavi z 19. členom ZDSS-1). Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer pazi po uradni dolžnosti na pravilno uporabo materialnega prava (371. člen ZPP).

7. Tožena stranka v reviziji le na splošno uveljavlja revizijski razlog bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Tega revizijskega razloga v nadalje ne obrazloži in ne konkretizira. Revizijsko sodišče zato izpodbijane sodbe v zvezi s tem razlogom ni moglo preizkusiti.

8. Materialno pravo ni bilo zmotno uporabljeno.

9. Pravna podlaga za odločanje o sporu je podana v 23. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 20/04 – prečiščeno besedilo), ki določa, da sodi med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi zdravljenje v tujini. Glede na 26. člen ZZVZZ natančnejši obseg storitev iz 23. člena, standarde in normative določi Zavod za zdravstveno zavarovanje (tožena stranka) s svojimi splošnimi akti. Tako pravno podlago za odločitev vsebuje 135. člen POZZ, ki določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje.

10. Iz dejanskih ugotovitev sodišč nižje stopnje, na katere je revizijsko sodišče vezano, med drugim izhaja, da je tožnik dne 14. 3. 2000 utrpel poškodbo kolena. Zdravljen je bil konservativno, vendar je imel z nogo še naprej težave. Dne 27. 3. 2001 je bila v UKC Ljubljana izvedena korektivna osteotomija, vendar se stanje poškodbe ni izboljšalo. Dne 13. 12. 2001 je bilo na kontroli v UKC Ljubljana ugotovljeno, da je zdravljenje poškodbe zaenkrat zaključeno. Vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji v nadaljnjem obdobju 10 let niso predvideli drugih možnosti zdravljenja kot konservativno terapijo in rehabilitacijo ter v prihodnje vstavitev umetnega kolena. Tožnik pa se takšnim stanjem ni mogel sprijazniti, še posebej, ker se je stanje kolena slabšalo. Zato je poiskal mnenje specialista v tujini in se odločil, da v Avstriji opravi kirurški poseg, kjer so mu predlagali poskus ponovne osteotomije. Pri prvostopnem organu tožne stranke je tožnik dne 31. 12. 2001 podal prošnjo, da se mu takšna operacija v Avstriji odobri. Konzilij ortopedov UKC Ljubljana je dne 19. 1. 2002 pregledal celotno dokumentacijo o zdravljenju tožnikove poškodbe in ugotovil, da v Sloveniji niso izčrpane vse možnosti zdravljenja. Takšen poseg, kot je bil tožniku predlagan v Avstriji, bi po mnenju konzilija lahko opravili tudi na Ortopedski kliniki UKC Ljubljana, vendar se zaradi velike verjetnosti slabega rezultata za njega niso odločili. Pri tožniku je bil v času od 16. do 21. 1. 2002 opravljen poseg na poškodovanem kolenu v Avstriji. Tožena stranka je z izpodbijanima odločbama z dne 1. 2. 2002 in 16. 9. 2002 zavrnila tožnikov predlog za priznanje pravic oziroma odobritve posega ter povračila stroškov zdravljenja v Avstriji.

11. Revizijsko sodišče soglaša s presojo sodišča druge stopnje, da so bile v tožnikovem primeru možnosti zdravljenja poškodbe kolena dejansko izčrpane in da je bil s tem izpolnjen prvi pogoj iz 135. člena POZZ. Dejstvo, da posega, ki ga je tožnik opravil v Avstriji, vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji niso bili pripravljeni nuditi, niti ni bila predvidena druga oblika zdravljenja poškodbe (razen rehabilitacije in morda vstavitve umetnega sklepa čez npr. 10 let), tudi po oceni revizijskega sodišča pomeni, da je bil nedvomno izkazan pogoj o izčrpanosti možnosti zdravljenja v domovini. Tudi ob dejanskih ugotovitvah, da je tožnik iskal zdravniško pomoč pri več strokovnjakih, ki so mu takšen poseg odsvetovali (dr. P.) oziroma menili, da je zdravljenje poškodbe zaključeno (dr. S.), konzilij ortopedov KC Ljubljana pa se zaradi velike verjetnosti slabega rezultata ni odločil za poseg, je pravilna presoja sodišča druge stopnje, da so bile v vsebinskem smislu izčrpane možnosti zdravljenja tožnikove poškodbe v Sloveniji. Le teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere pa tožnik ni imel dostopa, ne zadoščajo.

12. Neutemeljen je revizijski očitek, da ni bil izpolnjen nadaljnji pogoj, in sicer da je bilo z zdravljenjem v drugi državi utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje. Res je, da je izvedenec dr. Č., zaslišan na glavni obravnavi, ocenil, da je izid operativnega posega v takšnih primerih odvisen tako od izbranega terapevta kot ustanove in je v idealnih pogojih verjetnost uspeha nedvomno večja od 50 %, vendar je specialist v Avstriji glede na tožnikovo konkretno stanje ocenil, da je s posegom na kolenu vredno poskusiti. Tudi glede verjetnosti slabega rezultata je izvedenec dr. Č. pojasnil, da je tveganje za tovrstno operacijo po izsledkih iz literature med 10 in 15 %, zato je tudi po presoji revizijskega sodišča v bistvenem obsegu izkazan tudi drugi pogoj iz prvega odstavka 135. člena POZZ; s posegom v drugi državi je bilo utemeljeno pričakovati izboljšanje zdravstvenega stanja. Ne gre zanemariti tudi ocene izvedenca, da bi bilo v primeru, če tožnik operacije v Avstriji ne bi opravil, stanje kolena lahko približno podobno, najverjetneje pa slabše.

13. Zmotno je revizijsko stališče, da je sodišče štelo kot odločilen sam ugoden rezultat posega. Izpodbijana sodba ne temelji na takšnem stališču. Kot je bilo pojasnjeno, je sodišče s pomočjo izvedenca pravilno ugotavljalo, ali so bili izpolnjeni pogoji iz prvega odstavka 135. člena POZZ. Izvedenec dr. Č. je ocenil stanje pred operacijo in pojasnil tveganje za slab rezultat. Zato je neutemeljena domneva tožene stranke, da bi se v primeru, če operacija v tujini ne bi uspela, štelo, da tožnik ne bi bil upravičen do povračila stroškov.

14. Tožena stranka ni zatrjevala, da bi predlog za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini zavrnila ob dejstvu seznanitve, da je bil poseg v tujini že opravljen. To pomeni, da stroškov zdravljenja tožniku v nobenem primeru ni bila pripravljena povrniti. Zato je neutemeljeno revizijsko prizadevanje, da bi moral tožnik v skladu z drugim odstavkom 4. člena POZZ sam nositi stroške zdravljenja, ker se je za poseg odločil, še preden je tožena stranka odločila njegovi o zahtevi.

15. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP je revizijsko sodišče zavrnilo revizijo kot neutemeljeno.

16. Ker navedbe v odgovoru na revizijo niso prispevala ničesar bistvenega za odločitev, tožnik glede na določbo prvega odstavka 155. člena ZPP krije sam svoje stroške revizijskega postopka.


Zveza:

ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 135.
Datum zadnje spremembe:
04.07.2016

Opombe:

P2RvYy0yMDEwMDQwODE1MjU1ODg3